肾功能异常患者如何安全进行CT/MRI增强检查

本期科普作者|医学影像科 副主任医师 王斌杰

医学影像技术日益精进，但对于肾功能不全的患者，那支让病灶“显形”的对比剂，却可能成为一把双刃剑。

在现代医学诊断中，CT和MRI增强检查是精准诊断不可或缺的工具。然而对于肾功能异常的患者，检查前后需要格外谨慎。强检查使用的对比剂主要通过肾脏代谢和排泄，可能对已受损的肾脏造成进一步负担。

理解增强检查的原理是认识风险的第一步。CT增强使用含碘对比剂，通过增加组织密度差来提高图像清晰度；MRI增强则使用钆对比剂，通过改变组织的磁性环境来增强图像对比度。

这两种对比剂都主要通过肾脏排泄，这意味着肾功能不全的患者需要特别的评估和准备。

1 肾功能评估：增强检查的安全门槛

肾功能异常患者进行增强检查前，肾小球滤过率（eGFR）是关键的评估指标。这一数值直接决定了患者是否适合进行增强检查以及相关风险程度。

当eGFR高于45 mL/min/1.73m²时，进行增强检查相对安全。而当eGFR低于30 mL/min/1.73m²时，使用对比剂需要极为谨慎，因为此时发生对比剂相关性急性肾损伤的风险会明显增加。

对于慢性肾脏病4期及以上的患者，临床医生会严格权衡检查的必要性。如果增强检查是唯一能够明确诊断的方法，则会选择最安全的对比剂类型，并采取充分的保护措施。

2 对比剂的风险与选择策略

肾功能不全患者使用对比剂主要面临两大风险：对比剂肾病和肾源性系统性纤维化。

对比剂肾病通常在注射对比剂后48小时内发生，表现为尿量突然改变、身体水肿等。肾源性系统性纤维化则是一种严重全身性疾病，几乎均在使用钆对比剂后发生，特征为皮肤和结缔组织广泛纤维化。

3 增强检查的谨慎选择与准备

当肾功能异常患者需要考虑增强检查时，医生会遵循一套严格的评估流程：

首先评估是否存在替代增强检查的其他方法，如超声造影等不经过肾脏排泄的检查方式。当增强检查无可替代时，根据肾功能情况调整方案：肾功能正常或轻度下降（eGFR≥30）的患者，两项检查间隔应达到4小时以上；而对于肾功能重度降低（eGFR<30）的患者，应避免同一天进行两项增强检查。

检查顺序也有讲究。应先进行CT增强检查，然后再进行MRI增强检查。这是因为CT增强使用的碘对比剂不会影响MRI检查结果，而MRI使用的钆对比剂可能会干扰CT图像的准确性。

检查前的准备工作也不容忽视：

· 水化：检查前4小时至检查后24小时内大量饮水，促进对比剂排泄

· 药物调整：检查前48小时停用二甲双胍等可能影响肾功能的药物

· 沟通：告知医生全部病史和用药情况

4 特殊人群的特别注意事项

对于正在接受透析治疗的终末期肾病患者，增强检查并非绝对禁忌，但需要更有策略的安排。这类患者可使用对比剂，但建议在检查后3小时内进行血液透析，并在24小时内进行第二次透析，以有效清除体内对比剂。

老年患者、糖尿病患者、心力衰竭患者等群体，由于常伴有不同程度的肾功能损害，进行增强检查前需要更加全面的评估。孕妇、哺乳期妇女和儿童也有特殊考量，尤其是孕妇，只有在非常必要的情况下才会考虑进行增强检查。

对于这些特殊人群，医疗决策会更加谨慎，权衡检查的获益与潜在风险，确保医学检查的安全性不受损害。

对于终末期肾病患者，即使正在接受透析治疗，也并非绝对不能进行增强检查。研究表明，这类患者在使用对比剂后，只要在3小时内进行血液透析，就能有效清除体内对比剂。

随着医学进步，如今已有不经过肾脏排泄的对比剂选择，如超声对比剂通过呼吸代谢，为肾功能不全患者提供了更安全的选择。

检查完成后，患者应在观察室留观30分钟，确认无不适后再离开。返回家中后，继续大量饮水，促进对比剂排出。如出现异常症状，应及时就医。

肾功能异常不代表必须完全避免增强检查，而是需要在专业医生的指导下，做出更加个体化的决策。