“痛”的领悟——舌咽神经痛

▎本期科普作者：神经外科 主治医师 郭双磊

疼痛是大部分患者就诊的主要痛苦；无论是临床的哪个专业，疼痛都是避不开的话题；有这样一种常见而又不常见的“痛”，是你所不知道的；

当你出现嗓子痛，痛的不想吃饭、不想讲话的时候，是不是首先想到的是感冒了，扁桃体发炎了，这当然是一种常见的“痛”；但是还有一种不常见的“痛”，也会影响你的食欲的；那就是舌咽神经痛；

舌咽神经痛临床表现为舌咽神经（GPN）分布区域的阵发性剧痛。一般由吞咽、咀嚼、咳嗽或讲话诱发疼痛，多为单侧疼痛，极少患者有双侧疼痛。疼痛分布于咽部、扁桃体区、舌根部、耳前和耳深部，感觉像撕裂、电击、针刺、刀割或灼烧样，好发于40 岁以上中老年人。少数情况下，疼痛还伴随心动过缓，部分患者可合并昏厥。GPN 痛年发病率约为 0.7/100 000 例患者。

病因及发病机制：

舌咽神经（GPN）为第Ⅸ对混合颅神经，主要支配舌根、咽部、鼓室和颈动脉窦。因此舌咽神经根受血管压迫或肿瘤累及、炎症刺激时会出现咽部、扁桃体区、舌根部、耳前和耳深部，感觉像撕裂、电击、针刺、刀割或灼烧样的疼痛，伴或不伴血压、心率波动，易与三叉神经下颌支疼痛相混淆。

舌咽神经痛的病因和发病机制与三叉神经痛类似，多为GPN 根在后颅窝小脑延髓池受到小脑下动脉压迫导致神经根脱髓鞘所致。若 GPN 受到毁损性损伤后，则表现为口咽区感觉减退、舌后 1/3 味觉消失和吞咽困难，此时悬雍垂会偏向健侧，还可能出现腮腺失神经支配的轻度萎缩和颈动脉窦功能障碍的表现：如心律血压不稳等。

鉴别诊断：

根据GPN 功能障碍的临床表现，常可初步判断是 GPN 痛还是GPN 毁损性损伤。

初步诊断为GPN痛的患者，须行头颅核磁共振和颅底 CT 平扫，进一步排除颅内或颅底占位性病变，明确GPN 的神经根有无伴行血管压迫。

同时需与三叉神经下颌支疼痛相鉴别：两者疼痛发作性质相同，但前者“扳击点”多位于下唇、下牙床或下颌区皮肤；而后者“扳击点”多位于咽部黏膜，即前者触及下颌、下牙床或舌前侧面易诱发疼痛发作，而后者常于做吞咽动作时诱发疼痛发作。此时对咽喉部黏膜做局麻药表面麻醉试验或GPN 阻滞可资鉴别诊断：咽喉部表面麻醉或 GPN 阻滞后疼痛不能被诱发则为 GPN 痛，反之则为三叉神经下颌支疼痛。

若有GPN 毁损伤的临床表现，除行头颅核磁共振和颅底 CT 平扫查找病因外，还应追问有无肿瘤放疗或颅底下颌区外科手术史，以进一步明确诊断。

治疗：继发性舌咽神经痛应针对病因治疗；

原发性舌咽神经痛的治疗以止痛为目的，首选药物治疗，无效时可用神经阻滞疗法或手术治疗。
药物治疗：

抗癫痫药：通过抑制疼痛的病理性神经元反射来缓解症状，但具有毒副作用，包括嗜睡、头晕、胃肠道反应、共济失调、肝脏损害、白细胞降低等。抗癫痫药有卡马西平、苯妥英钠、氯硝西泮、加巴喷丁等，其中卡马西平是首选治疗药物。

抗抑郁药：如巴氯芬、三环类抗抑郁药等能够缓解疼痛。

维生素B12：维生素B12是一种营养神经的药物，每日口服或注射一定量的维生素B12可以缓解疼痛。

局部麻醉药：使用1%利多卡因、山莨菪碱、无水乙醇、维生素B12通过咽部入路注入舌咽神经分布区域，或1%地卡因等表面麻醉剂喷雾麻醉，能够短时间止痛。
手术治疗：对于发作频繁或疼痛剧烈者，药物治疗和神经阻滞疗法无效者，可以进行手术治疗。

微血管减压术
对于原发性舌咽神经痛患者，通常是由于周围血管压迫舌咽神经导致相应的症状，所以显微血管减压术是首选的外科治疗方法。

在手术过程中，在颅骨切一个小孔，暴露舌咽神经，在血管与舌咽神经之间放置一个大小和形状合适的棉垫，防止血管和舌咽神经直接接触。如果压迫到舌咽神经的血管无法被推移减压时，静脉可以电凝切断，动脉可以将责任动脉设法悬吊于临近的颅壁硬膜上，以达到分开血管与舌咽神经的目的。舌咽神经选择性部分切断术当没有找到压迫的血管、血管压迫不明确或虽有明确血管压迫但由于各种原因无法做到血管减压时，可以根据具体的情况，进行颅内段舌咽神经根切断术或颅外舌咽神经干切断术。

其他治疗：神经阻滞疗法:对于药物治疗无效或毒副作用明显、拒绝手术治疗或不适于手术治疗的患者，可以采用神经阻滞疗法。