房颤消融治疗的“冰火电”是什么？

▎本期科普作者：心血管内科 副主任医师 张韩

一．房颤有什么危害？

房颤是最常见的心律失常之一，心跳快而不规则，心室率常常可达100-160次/分。房颤常见症状包括心悸、胸闷、乏力等。有些患者无明显症状，而以并发症为首发表现，如脑卒中（俗称中风）。目前全国约有1000万房颤患者，且随着年龄增长，房颤的发病率不断增加，75岁以上人群，发病率可达10%。房颤危害极大，会导致严重的中风，还会增加心衰、痴呆、死亡的风险，因此积极治疗房颤，恢复正常的心律非常重要。

上图是正常心电图下图是房颤心电图

房颤危害示意图

二．目前房颤的治疗方法有哪些？

一般治疗，包括给氧、心电监护等，可以检测患者心脏工作情况，及时发现和处理突发事件；药物治疗，包括抗凝药物预防血栓发生，转复窦性心律、控制心室率药物等；电复律，可以较快恢复窦性心率；药物能维持正常心律的比例非常低；因此恢复窦性心律，目前微创介入手术—导管消融成为一线治疗方法；近年来，房颤导管消融技术日新月异，从最早的射频消融到冷冻消融到最新的脉冲场消融，可以形象地将其比喻为“冰火电”。

三．房颤的导管消融治疗

1. 房颤的火治疗：射频消融

射频消融是根治房颤的主要手段之一，也是应用最早的手术方式，能够显著降低房颤复发风险、降低再住院率，改善相关症状。导管射频消融术是将电极导管经静脉送入心腔特定部位，释放射频电流使局部心内膜及心内膜下心肌产生阻抗热，导致其凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术，故称之为“火”。该技术在国内开展已20余年，非常成熟。随着消融导管的改进和技术进步，房颤经皮导管消融治疗的有效性得到高度肯定，安全性高。阵发性房颤一次手术的成功率为70%-80%左右，再次手术后成功率超过80%；持续性房颤一次手术的成功率为60-70%，再次手术后成功率可达到70-80%。

2.房颤治疗的冰治疗：冷冻消融治疗

冷冻球囊消融是通过球囊型导管冷冻肺静脉周围的心肌组织，产生一条宽大均一的“隔离带”，达到隔离肺静脉异常电位的目的。这种方式操作简便，只需要将一根球囊型导管送至左房和肺静脉连接处（肺静脉前庭），充气球囊封堵肺静脉，释放冷源即可，总消融时间一般在20分钟以内。就好像爱莎公主施展冰雪魔法，四根肺静脉逐一冷冻解冻，心跳就能恢复正常。

                                                                             房颤冷冻消融示意图

3房颤治疗的电治疗：脉冲电场治疗

脉冲电场消融作为一种全新的房颤消融方法，通过瞬时的高电压脉冲电场直接作用于心肌细胞，有效地阻断异常激动的传导路径，从而恢复窦性心律。相比于射频和冷冻脉冲电场消融是最近几年出现的新技术与射频和冷冻相比有以下优势1.脉冲电场在其消融区域内可保持组织基质的完整性｡2.消融阈值具有组织特异性，从而可特异性消融某些特定组织（比如心肌）｡心肌组织的消融阈值低于其他大部分组织,在消融心肌细胞的同时可避免邻近组织（食管或膈神经等）受到损伤｡3.消融速度极快，常以毫秒为单位甚至更小｡脉冲能量高效释放，单次释放时间为2.5秒，并使用单根导管即可完成三维建模、消融以及验证，手术时间明显缩短。

张韩主任李彦明主任和陈松虎主治医师在脉冲场消融手术过程中

术前（图A）和术后（图B）左房和肺静脉的电生理三维标测电压图。图A电压标测正常，图B红色和灰色部分代表脉冲场消融后低电压区，表明脉冲消融后实现肺静脉隔离。

四．三种治疗的方式的比较

房颤危害极大，早治疗，早获益，导管消融是治疗房颤的一线治疗技术。在国内外指南中基于肺静脉电隔离为目的房颤导管消融治疗已成为所有房颤导管消融手术的Ⅰ类推荐。随着房颤消融方式的不断发展，各种新兴技术层出不穷，逐渐形成冷冻消融（“冰”）、射频消融（“火”）和电极脉冲消融（“电”）的“三足鼎立”之势，通俗地说就是射频是“烤”，冷冻是“冻”，脉冲是“电”，只是能量选择的不同其手术方式和路径都是微创：射频导管采用三维导航系统指引导管移动进行房颤消融，心脏与手术器械均能三维呈现，心腔内超声导管实现与三维平台结合完成引导与监测。高精密度标测导管能同步实现心腔建模与电生理标测，使得手术过程中监测更精准，其消融导管面积小，可走遍心脏的角角落落，功能多，对于肺静脉以外的房颤触发灶也能进行消融。而冷冻球囊消融和脉冲消融是球形或者面型消融，手术时间短，所以相对手术时间短，操作简单手术成功率高，冷冻消融已经在在国内开展已10余年，目前国内自主研发的冷冻球囊消融技术已非常成熟，射频和冷冻消融被誉为房颤治疗的“冰与火”方式，已经是房颤治疗的一线方式；而脉冲电场消融房颤是目前认为未来房颤治疗方式最有希望的一种消融技术。其最近的临床研究显示脉冲消融的房颤的效果不劣于射频和冷冻，其并发症低于射频和冷冻，因其术式和冷冻相似已经取代一部分冷冻消融和射频消融！

目前我院心血管内科房颤中心已通过国家标准版房颤中心的认证工作，我院房颤中心目前已经开展了房颤的药物治疗、房颤射频消融、房颤冷冻、房颤脉冲电场、左心耳封堵等各种治疗方式，更好地为房颤病人的维持窦性心律保驾护航。其中脉冲电场消融治疗房颤工作从2022年已经开始，是河南省首批开展的单位之一，目前我们的随访数据也证实治疗效果不劣于射频冷冻。总之，房颤是临床常见的心律失常类型之一，随着年龄增加其发病率逐渐升高，其主要危害在于由房颤引发的血栓栓塞事件以及心力衰竭等并发症，因此需要引起全社会足够的重视。一旦诊断为房颤，需要到专业的心血管医疗中心进行详细的评估和合理的治疗。