诊断为胆囊腺肌症该怎么办？

▎本期科普作者：普通外科 主治医师 李立方

临床上有部分患者，拿到自己的彩超检查结果显示：胆囊腺肌症，此时会感到手足无措，今天就由李立方医生来给大家科普一下胆囊腺肌症。

胆囊腺肌症又称胆囊腺肌瘤病或胆囊腺肌增生症，是以胆囊粘膜和肌纤维肥厚、罗-阿氏（R-Asinuses）窦数目增多、窦腔扩大并穿入肌层为特征的一种增生性疾病，实质上是一种胆囊粘膜细胞及肌层异常增生及肥大同时伴有上皮粘膜细胞侵入肌层的一种良性疾病。其发病机制可能与胆囊内长期高压有关，病变分为弥漫型、节段型和局限型，以局限型最为常见，病变通常位于胆囊底部伴结节形成。（1）局限型：胆囊壁局部发生明显增厚，常为单发，多位于胆囊底部，易被误为肿瘤，该型可分有内翻、外翻和中间位三种表现。（2）节段型：胆囊壁的一段发生增生，常造成胆囊环形狭窄，狭窄部壁厚超过2mm，边缘不规则。（3）弥漫型：整个胆囊壁均有增生。胆囊壁增厚，胆囊造影时，造影剂可进入罗阿氏窦，可在增厚的胆囊壁内出现点状阴影。目前，国内外多数学者将胆囊腺肌症视为癌前病变，文献报道其癌变率为3%-10% (1)；但也有得出截然相反结论的临床病例研究。值得肯定的是，胆囊腺肌症合并胆囊结石时发生癌变的风险增加。由于胆囊腺肌症是否癌前病变存在较大争议，胆囊腺肌症的治疗也存在较大争议。一种观点强调手术：胆囊腺肌症者胆囊癌发生几率增加，一旦确诊则主张预防性胆囊切除术。第二种观点强调不同类型采取不同手术：不同类型的胆囊腺肌症癌变几率不同，应采取不同的治疗方法，局限型和节段型胆囊腺肌症癌变几率低，行病变胆囊部分切除术；弥漫性胆囊腺肌症癌变几率较高，则行胆囊切除术。第三种观点强调随访：胆囊腺肌瘤不是肿瘤而是炎症性疾病，无症状者不需手术治疗，随访观察即可，合并胆囊结石或有症状者则需行胆囊切除术。第四种观点强调个体化：无症状的基底型（局限型）不需治疗，节段型和弥漫型根据个体实际情况决定是否胆囊切除术（一般建议行胆囊切除术）；合并胆囊结石或有症状者则需行胆囊切除术。

上述各种观点的依据可能存在研究基础的偏差，但客观上胆囊腺肌症确实改变了胆囊粘膜的正常结构，既然有研究证实胆囊腺肌症使胆囊癌发生率增加，且不能排除那些得出相反结论的研究在观察期内尚未发现癌变的可能，目前的辅助检查尚无法确保胆囊腺肌症未恶变，而胆囊癌预后极差（5年生存率约为5%），加之腹腔镜胆囊切除术是非常成熟的微创手术，据此认为上述第一种观点更为积极、确定和更具临床意义，其他观点对预后具有不确定性。《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识 （2021版）》指出：胆囊腺肌症存在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高。胆囊腺肌症的手术时机目前仍存在争议。考虑到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。

综上所述，李医生建议：对于确诊为胆囊腺肌症者，在充分知情告知的前提下行腹腔镜胆囊切除术，节段型和弥漫型（有或无症状）、有症状、合并胆囊结石以及不能除外胆囊癌变者是腹腔镜胆囊切除术的强烈指征，对不愿意接受手术又没有症状的局限型患者可密切随访，建议每隔6月行影像学检查一次。

参考文献  ：  

1.刘厚宝，王越琦。胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争论与共识。中国实用外科杂志，2014，34（1）：47-51.    

2.中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师 委员会。胆囊良性疾病外科治疗的专家共识 （2021版）。中华外科杂志，2021，59（11）：881-886.